Martes, 22 Noviembre 2022

Las enfermedades preexistentes antes de la contracción de la póliza, y las cláusulas de exclusión de cobertura

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La primera cuestión que nos planteamos es si es válida la cláusula de exclusión de enfermedades preexistentes en un seguro de vida y cuál es su alcance.

Para responder a esta cuestión haremos referencia a varias sentencias que se citarán a continuación.

Al analizar esta sentencia podemos comprobar que se establece la nulidad de la cláusula de exclusión en una póliza de asistencia sanitaria.

En la póliza implicada, se excluían toda clase de enfermedades, lesiones, dolencias, estado o condiciones de salud preexistentes y sus consecuencias, así como los efectos constitucionales o físico-congénitos los que se deriven de accidente o enfermedades y sus secuelas que sean de origen anterior a la fecha de inclusión de cada asegurado en la póliza.

Cuestión controvertida

Resulta una práctica generalizada, que en la gran mayoría de los contratos de seguro de vida e incapacidad permanente se incluye alguna cláusula de «exclusión de la cobertura por enfermedades preexistentes».

Las aseguradoras parten del argumento de que, si no han formulado el cuestionario de salud adecuadamente, siempre les queda dicha cláusula como mecanismo para eludir la obligación de indemnizar.

El Tribunal Supremo ha declarado nula una cláusula de exclusión de cobertura por enfermedad preexistente, en la Sentencia nº 1691/2020 de 9 de diciembre de 2020, al considerar que se oponía a la Jurisprudencia del Tribunal Supremo que establece que la obligación del asegurado se satisface, respondiendo a las preguntas formuladas por la aseguradora.

Por otra parte, nos referiremos a la Sentencia núm. 3271/2021 (rec. 47/2021), de 5 de noviembre de 2021 de la Sección Tercera de la Audiencia Provincial de Bilbao que condena a XXX Seguros al pago de la indemnización por un seguro de vida. En lo que respecta a la exclusión de la cobertura en el clausulado de la póliza, por enfermedades preexistentes, esta sentencia se apoyó en la STS de 11 de septiembre de 2006 y en la de la Audiencia Provincial de Barcelona 81/2021, de 17 de febrero, para confirmar que dicha cláusula no era delimitadora del riesgo, sino limitadora de derechos.

Las cláusulas limitativas de derechos deben constar debidamente resaltadas y firmadas y aceptadas expresamente por el asegurado.

Se cumple con los requisitos del artículo 3 de la LCS, cuando la cláusula limitativa se incluye en un documento aparte, firmado por el asegurado, al que se hace referencia en las condiciones particulares.

(Sentencia de la Sala Primera de Tribunal Supremo de 9 de febrero de 2017. Ponente: Francisco Javier Orduña Moreno).

En este caso, al no estar especialmente resaltada, era nula y carecía de efectividad.

En esta sentencia de la Audiencia Provincial de Bilbao, se fundamenta la nulidad al considerarla como cláusula limitativa que no cumple en este caso con las exigencias del artículo 3 LCS.

En este mismo sentido, la SAP de Cantabria de 11 de marzo de 2015, que establecía expresamente, “que las exclusiones de la cobertura por razón de la causa del fallecimiento deben ser tratadas como cláusulas limitativas de derechos”.

Por tanto, deberán cumplir severamente con el control de transparencia, quedar destacadas y deben ser expresamente aceptadas por escrito, cosa que no ocurrió en este caso concreto.

Conclusión

Ya sea por la vía de la STS nº 1691/2020 de 9 de diciembre de 2020, o por la infracción del artículo 3 LCS como cláusula limitativa, podemos llegar a la conclusión de que la Jurisprudencia mantiene que se puede conseguir el pago de la indemnización del seguro, ya que la cláusula de exclusión de enfermedades preexistentes, no es suficiente por sí para excluir la cobertura si no va acompañada del cumplimiento de otros requisitos, (art. 3 LCS) para que la aseguradora quede libre de su obligación de indemnizar.

 

 Jose Garzon Garcia - Departamento del SeguroJosé Garzón García 

Director del Departamento de Derecho del seguro | Madrid (España)

 

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