El aseguramiento de la Responsabilidad Civil (“RC”) de la Sanidad Pública española constituye, desde principios de los años 90, un auténtico quebradero de cabeza para el Sistema Nacional de Salud.

Del mismo modo, las entidades aseguradoras se han enfrentado a no pocas dificultades a la hora de abordar los aspectos técnicos (y de resultado) del aseguramiento de la Sanidad española.

Las pólizas de seguro de RC sanitaria pública son pólizas de gran riesgo que presentan una elevada heterogeneidad en el tipo de riesgos cubiertos. Para la Aseguradora, una póliza de RC sanitaria pública supone una gran complejidad en el cálculo actuarial que justifica el acto de la suscripción, pero también una gran dificultad en el ajuste de las reservas a la hora de tramitar los siniestros.

A todo ello se une la entrada en vigor del Baremo de Autos (Ley 35/2015, de 22 de septiembre) el pasado 1 de enero de 2016, con un impacto evidente sobre el cálculo de las indemnizaciones en el ámbito sanitario y en el balance de resultados (léase rentabilidad) de este tipo de pólizas.

En conclusión, la gestión técnica de una póliza de RC sanitaria pública requiere de la entidad aseguradora, no sólo de un apreciable músculo financiero, sino también de un equipo de tramitación de profesionales cualificados y ágiles en la gestión de una siniestralidad, ya de por sí, elevada.

A la problemática intrínseca del aseguramiento de la RC sanitaria pública, de claro efecto disuasorio para la Aseguradora, se han unido los efectos de la profunda crisis económica y de los duros recortes presupuestarios en Sanidad. Las limitaciones presupuestarias han afectado severamente al modelo de aseguramiento de la Sanidad Pública española, provocando una notable fragmentación en un sector tradicionalmente monolítico. Esta fragmentación se proyecta sobre dos ejes: una mayor diversidad y heterogeneidad en el modelo de aseguramiento (heterogeneidad técnica) y una dispersión y desconcentración del mercado asegurador de la RC sanitaria pública.

En este sentido, el modelo de aseguramiento de RC de la Sanidad Pública española que inaugura, en 1991, la Póliza suscrita por el extinto INSALUD y la desaparecida Unión y el Fénix Seguros , se ha visto profundamente modificado por la salida del mercado de las entidades aseguradoras tradicionales (MAPFRE, ZURICH…), la irrupción de nuevos actores en el terreno de juego (SEGURCAIXA, SHAM, AIG…) y las modificaciones técnicas en los clausulados de las pólizas de RC.

Así, hoy, después de años convulsos en el mundo asegurador de la RC sanitaria pública, podemos diferenciar hasta tres modelos distintos de aseguramiento que coexisten en el mercado :

1. El modelo tradicional de aseguramiento de la RC sanitaria pública
2. Un modelo orientado a la gestión y “control del riesgo”
3. El modelo de “exposición limitada” de la Aseguradora

1.- El modelo tradicional

A día de hoy no puede afirmarse que el modelo de aseguramiento tradicional se haya extinguido. Prueba de ello es que varias de las pólizas suscritas recientemente por algunos servicios de salud con aseguradoras de reciente penetración en este mercado, siguen manteniendo una estructura, contenido y alcance similar a la Póliza suscrita por el extinto INSALUD en los años 90 (así como a Póliza suscrita en el año 2000 con ZURICH).

El modelo tradicional de aseguramiento de la RC sanitaria pública instituye una cobertura genérica de los riesgos profesionales, de explotación y de RC patronal, sobre la base de cláusulas redactadas de forma muy amplia (y, hemos de añadir, inespecífica).

Esta redacción genérica del clausulado ha conducido (y conduce) a problemas de interpretación de las pólizas de las que depende, en ocasiones, el resultado técnico y la rentabilidad de la propia cuenta.

Del mismo modo, en el modelo de aseguramiento tradicional de la RC sanitaria pública, es frecuente que se garantice la retroactividad ilimitada de las coberturas contratadas, así como la aplicación sistemática de las cláusulas claims made.

Las pólizas de RC sanitaria pública tradicionalmente incluyen límites por siniestro elevados (en un rango de entre 1.500.000 euros a 6.000.000 euros) y un límite agregado máximo (límite máximo de indemnizaciones por periodo de seguro). Además, en el modelo de aseguramiento clásico de la RC sanitaria pública, se incluyen franquicias en rangos que oscilan entre los 3.000 euros y los 6.000 euros, dependiendo del tipo de responsabilidad asegurada.

Finalmente, las pólizas “clásicas” de RC sanitaria pública incluyen una serie de exclusiones de cobertura que, en ocasiones, resultan innecesarias desde un punto de vista doctrinal, tal y como es la exclusión de cobertura de la RC derivada de actos dolosos.

A medida que el mercado asegurador de la Sanidad Pública en España ha ido evolucionando, han aparecido otro tipo de exclusiones de cobertura (cláusulas limitativas) relacionadas con las indemnizaciones por daños morales puros (falta de consentimiento informado o de información clínica suficiente…), o las indemnizaciones relacionadas con determinadas patologías crónicas.

Del mismo modo, también se han ampliado y/o concretado coberturas tales como las indemnizaciones por daños morales puros (léase falta de información…), la pérdida de pre embriones o la cobertura de los ensayos clínicos.

La entrada de una nueva entidad aseguradora en el mercado, ASEGRUP SEGUROS como Aseguradora del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA), ha prorrogado la vigencia del modelo clásico de aseguramiento, seguido también por entidades tales como SEGURCAIXA ADESLAS en Cantabria, a semejanza de las tradicionales ZURICH y MAPFRE.

2.- El modelo de “control del riesgo”

Si bien es cierto que, en lo sustancial, el modelo de aseguramiento de la RC sanitaria pública se mantiene pujante, las vicisitudes que ha atravesado el mercado asegurador han favorecido la penetración de métodos de gestión orientados al control del riesgo.

Estas nuevas formas de gestión se relacionan con la implementación de medidas concretas de reducción del riesgo sanitario y con una mayor implicación de la Aseguradora en la gestión de la siniestralidad (auditorías regulares, mapeo de riesgos y elaboración de recomendaciones específicas…). La filosofía que inspira estas nuevas formas de gestión supone un compromiso de la entidad aseguradora con la mejora de la seguridad del paciente y con las políticas de mejora continuada de la calidad asistencial del Tomador/Asegurado.

Este nuevo modelo de aseguramiento mantiene las condiciones técnicas del modelo de aseguramiento tradicional, pero supone una mayor implicación de la entidad aseguradora en la gestión de la siniestralidad, con resultados técnicos y de satisfacción y fidelización de cliente todavía por determinar.

3.- El modelo de “exposición limitada”

Finalmente, también como consecuencia de la severa crisis atravesada por el sector asegurador en el ámbito sanitario, han aparecido nuevas formas de limitar la exposición al riesgo de la Aseguradora.

Desde el Departamento de Seguros de BELZUZ ABOGADOS se ha detectado la introducción de cambios en la parte técnica del aseguramiento, con franquicias muy elevadas que excluyen, de facto, la cobertura de determinados siniestros, así como la introducción de límites de cobertura por siniestro mucho más bajos de lo habitual o incluso la asunción directa, y en exclusiva, del Tomador/Asegurado (léase, la Administración) de determinadas indemnizaciones, estableciendo un umbral de aseguramiento, novedoso en el sector.

Estas medidas “técnicas” de limitación de la exposición al riesgo asegurado se unen a la limitación de la irretroactividad (ya implementada por otras compañías consideradas como “tradicionales” del ramo) o a la redefinición del concepto “unidad de siniestro”, así como al incremento de las primas y de las exclusiones de cobertura.

Dada la reciente penetración de este nuevo modelo de aseguramiento, se desconocen tanto los resultados técnicos de estas pólizas, así como si las medidas adoptadas para limitar la exposición de la Aseguradora resultarán realmente efectivas. Este nuevo modelo de aseguramiento permite a la Aseguradora tomar distancia, permitiendo un mayor control del riesgo asumido.

CONCLUSIÓN

Desde el Departamento de Derecho del Seguro de BELZUZ ABOGADOS consideramos que el modelo de aseguramiento de la RC sanitaria pública en España, después de la gran inestabilidad vivida por el sector asegurador y de las severas limitaciones presupuestarias sufridas por las Administraciones Públicas, se encuentra en transición hacia una reformulación del papel de la Aseguradora y de la Administración sanitaria que garantice la “mutualización” del riesgo sanitario y la racionalización de la gestión de los riesgos inherentes a Sanidad Pública universal. Seguiremos, con interés, su evolución.

Departamento de Derecho del Seguro | Madrid (España)

Belzuz Abogados SLP

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